______________, 2013
Antrag für die Grundversicherung nach Krankenversicherungsgesetz (KVG),
Versicherungsbeginn 2013
| Zu versichernde Personen | Geburtstag | Franchise | Unfall | Monatsprämie | Modell |
|---|
Adresse für Korrespondenzen und Rechnungen
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Prämienzahlung
per Einzahlungsschein, monatlich
Kontonummer für Rückerstattungen
IBAN CH
Mit freundlichen Grüssen
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Unterschriften aller zu versichernden Personen (bzw. der gesetzlichen Vertreter/in)
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